Presentación del caso
Una mujer de 72 años fue evaluada en este hospital
debido a un estado mental alterado.
Cinco años antes del ingreso actual, la paciente se
sometió a una resección transuretral de un carcinoma papilar de células
transicionales de vejiga de 4 cm (grado 3 de 3) que había invadido la muscular
propia. Recibió radioterapia local, así como quimioterapia con fluorouracilo y
mitomicina C. El análisis citológico de orina realizado tres meses antes del
ingreso actual mostró hallazgos indicativos de cáncer urotelial.
Dos semanas antes del ingreso actual, la paciente
presentó hematuria con coágulos, acompañada de disuria y dolor en el flanco.
Recibió un tratamiento con ciprofloxacino oral.
Cuatro días antes del ingreso actual, la cistoscopia
reveló evidencia de cistitis rádica leve, coágulos sanguíneos y un nuevo tumor
de 1,5 cm en la pared vesical lateral izquierda. Los resultados del análisis de
una muestra de orina obtenida por cateterismo se muestran en la Tabla 1 ; el
examen citológico reveló carcinoma urotelial de alto grado. Se programó una
fulguración vesical.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Al segundo día de la cistoscopia (dos días antes del
ingreso actual), la paciente notó un aumento de peso involuntario de 2,5 kg
durante los dos días anteriores. Al tercer día, su cardiólogo le recomendó
añadir una segunda dosis diaria de torasemida y espironolactona a su régimen
actual. Los resultados de los análisis de sangre obtenidos por un auxiliar de
salud a domicilio se muestran en la Tabla 1 .
Esa noche, la paciente se encontraba agitada y durmió
sin su dispositivo habitual de presión positiva binivel en las vías
respiratorias. A la mañana siguiente, su hija llamó a urgencias al notar que la
paciente presentaba somnolencia persistente y alteración del estado mental. La
paciente fue trasladada a urgencias de este hospital.
Se obtuvieron antecedentes adicionales de la hija de
la paciente. La paciente había estado desorientada durante los últimos días y
había tenido 2 semanas de hematuria, escalofríos, fatiga, letargo, disnea
progresiva y edema en ambas piernas. También había tenido un aumento de peso
involuntario. Durante las 6 semanas anteriores, la paciente había registrado
niveles de glucosa en sangre por punción digital superiores a 230 mg por
decilitro (12,8 mmol por litro; rango de referencia, 70 a 100 mg por decilitro
[3,9 a 5,6 mmol por litro]), que se habían atribuido al aumento de la ingesta
de carbohidratos. Una revisión de sistemas había sido notable por caídas
mecánicas, dolor en el hombro derecho, estreñimiento y hemorroides. No había presentado
fiebre, anorexia, contactos enfermos conocidos u otros síntomas neurológicos.
Había recibido dos vacunas contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio
agudo severo (SARS-CoV-2) en los 9 meses anteriores.
Aproximadamente 7 meses antes de su ingreso actual, la
paciente había ingresado en este hospital por somnolencia; se le había
diagnosticado hipercapnia. Había recibido presión positiva binivel en la vía
aérea, antibióticos y tratamiento diurético. Sus síntomas se habían atribuido
al consumo excesivo de benzodiazepinas.
Los antecedentes médicos del paciente incluían asma y
bronquitis recurrente, enfermedad pulmonar restrictiva, apnea obstructiva del
sueño, hipertensión pulmonar precapilar y poscapilar con disfunción ventricular
derecha, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, enfermedad
de la arteria coronaria, bloqueo de rama derecha, enfermedad renal crónica en
estadio 3a (nivel basal de creatinina, 1,3 mg por decilitro [115 mmol por
litro]; rango de referencia, 0,6 a 1,5 mg por decilitro [53 a 133 mmol por
litro]), hiperlipidemia, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, gota,
enfermedad por reflujo gastroesofágico, apendicectomía, anemia por deficiencia
de hierro, osteoartritis que resultó en reemplazo total de cadera derecha y
artroscopia de rodilla, osteoporosis con compresión lumbar y fractura de cadera
previa, fibromialgia, depresión y ansiedad.
Los medicamentos que recibía incluían aspirina oral,
armodafinilo, alopurinol, colchicina, dapagliflozina, metformina, melatonina,
metoprolol, montelukast, sulfato de morfina de liberación prolongada,
pantoprazol, pravastatina, sertralina, espironolactona, torsemida y lorazepam y
sulfato de morfina de liberación inmediata a demanda. El paciente también
recibió fluticasona-salmeterol y mometasona inhalados, oxígeno suplementario a
demanda y nebulizadores de albuterol e ipratropio a demanda. La cefuroxima, el
celecoxib y la oxicodona le habían causado urticaria.
La paciente era una trabajadora de fábrica jubilada
que vivía con su esposo e hija en la zona de Boston. Bebía vino en raras
ocasiones y no consumía tabaco ni otras sustancias. Entre sus antecedentes
familiares destacaban cáncer de mama y de estómago en su madre.
En el examen, la paciente parecía frágil y somnolienta
y tenía dificultad respiratoria leve. La temperatura temporal era de 36.3 °C,
la frecuencia cardíaca de 73 latidos por minuto, la presión arterial de 102/54
mm Hg, la frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 96% mientras recibía oxígeno suplementario a través
de una cánula nasal a una velocidad de 4 litros por minuto. El peso era de 76.0
kg (en comparación con los 72.3 kg medidos 3 semanas antes); la altura era de
152 cm y el índice de masa corporal era de 32.9. Durante la entrevista,
requirió redirección frecuente, ofreció respuestas breves y siguió órdenes
simples. La fuerza en los brazos y las piernas era simétrica. Los ruidos
pulmonares estaban disminuidos en los campos pulmonares anteriores, con
disminución de los esfuerzos respiratorios y crepitaciones bibasales. En la
auscultación, se observó un soplo sistólico de grado 2/6 en la base. Se observó
dolor abdominal leve y difuso, y edema de grado 2+ en ambas piernas, con pulsos
ligeramente disminuidos y simétricos. El resto de la exploración fue normal.
Los niveles sanguíneos de aspartato aminotransferasa,
alanina aminotransferasa, bilirrubina, fosfatasa alcalina y calcio fueron
normales, al igual que el tiempo de protrombina y el índice internacional
normalizado (IRN); otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Se obtuvieron muestras de sangre y orina para cultivo. La prueba de ARN del
SARS-CoV-2 fue negativa. El electrocardiograma mostró arritmia sinusal y
bloqueo de rama derecha conocido.
Una radiografía de tórax ( Figura 1A ) mostró
volúmenes pulmonares bajos, opacidades intersticiales leves compatibles con
edema pulmonar y pequeños derrames pleurales bilaterales con atelectasia
adyacente.
Figura 1. Estudios de imagen iniciales.
Una radiografía de tórax (Panel A) muestra volúmenes
pulmonares bajos, indistinción vascular y opacidades intersticiales que
sugieren edema pulmonar y pequeños derrames bilaterales con atelectasia
bibasilar asociada; también se observa una burbuja gástrica prominente. Las
radiografías abdominal y pélvica (Paneles B y C, respectivamente) muestran asas
intestinales no dilatadas, una fractura parcialmente curada de la rama púbica
derecha (Panel C) y evidencia de una artroplastia total de cadera izquierda previa.
La paciente recibió vancomicina, ceftriaxona y
metronidazol por vía intravenosa. Se inició presión positiva binivel en la vía
aérea. Se administraron norepinefrina y bumetanida por vía intravenosa.
Cuatro horas después de su llegada a urgencias, la paciente
ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La temperatura corporal era
de 36,7 °C, la frecuencia cardíaca de 69 latidos por minuto, la presión
arterial de 91/55 mmHg mientras recibía noradrenalina intravenosa, la
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 93 % mientras recibía presión positiva binivel en la vía aérea
(presión inspiratoria: 12 cm de agua; presión positiva al final de la
espiración: 5 cm de agua; fracción inspirada de oxígeno: 0,40).
Los niveles sanguíneos de acetaminofén, etanol y
salicilatos fueron indetectables, y el análisis toxicológico de orina fue
negativo. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se colocó
un catéter arterial radial y un catéter venoso central femoral; la presión
venosa central se midió entre 8 y 12 cm de agua. La ecografía cardíaca a la
cabecera del paciente mostró que la cavidad ventricular izquierda era pequeña,
pero funcionaba con normalidad, y que el ventrículo derecho estaba dilatado e
hipocinético.
En la mañana del segundo día en la UCI, la paciente
estaba somnolienta. La dosis de norepinefrina se aumentó de 5 μg por minuto a
14 μg por minuto, y se inició vasopresina. Durante la noche, se registró una
diuresis de aproximadamente 100 a 150 ml por kilogramo por hora, con un balance
hídrico neto de -373 ml con respecto al día anterior. Se administraron
clorotiazida intravenosa y gluconato de calcio. El nivel de hemoglobina
glucosilada fue del 7,5% (rango de referencia, 4,3 a 5,6); los niveles de
tirotropina, cortisol, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa
fueron normales. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1 .
Las radiografías abdominales y pélvicas ( Figura 1B y
1C ) mostraron asas intestinales no dilatadas, una fractura parcialmente curada
de la rama púbica derecha y evidencia de una artroplastia total de cadera
izquierda previa.
En la tarde del segundo día en la UCI, el paciente
refirió mialgias difusas, por lo que se le cambió la bumetanida intravenosa por
furosemida intravenosa. Durante las primeras 12 horas del segundo día, la
diuresis fue de 1895 ml, con un balance hídrico total de -884 ml. Los
resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Se tomaron decisiones diagnósticas y de manejo.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 72 años con cáncer de vejiga,
insuficiencia cardíaca derecha, enfermedad renal crónica en estadio 3a y
diabetes mellitus tipo 2, que había estado tomando metformina y dapagliflozina,
presentó alteración del estado mental y una posible infección del tracto
urinario. Se encontraba en estado de shock, por lo que recibió vasopresores, y
presentaba evidencia de disfunción orgánica, incluyendo delirio, insuficiencia
renal crónica aguda, insuficiencia respiratoria hipercápnica e hipoxémica,
insuficiencia cardíaca y acidemia persistente. Las posibles causas de su shock
incluyen sepsis (posible infección del tracto urinario), disfunción cardíaca
(edema periférico y pulmonar) e hipovolemia intravascular (estado perioperatorio
de ayuno, probable reducción de la ingesta oral desde la cirugía y aumento de
la dosis de diuréticos).
Durante los dos primeros días de hospitalización de la
paciente, su acidosis empeoró. Inicialmente presentó acidosis respiratoria
aguda sobre crónica y, a pesar de la mejoría en el nivel de presión parcial de
dióxido de carbono, el pH no mejoró, lo que introduce la posibilidad de una
acidosis metabólica subyacente. El anion gap aumentó de 14 mmol por litro
(rango de referencia, 3 a 17) a 32 mmol por litro, un cambio de 18 mmol por
litro. Este aumento supera la disminución en el nivel de bicarbonato de 30 mmol
por litro a 17 mmol por litro (rango de referencia, 23 a 32), un cambio de 13
mmol por litro, y muy probablemente indica una compensación renal para la
acidosis respiratoria. La paciente tenía acidosis metabólica con anion gap alto,
pero no estaba presente una acidosis metabólica aparente sin anion gap. Al
formular un diagnóstico diferencial, el caso de la paciente se centra en la
causa raíz de la característica clave: la acidosis metabólica con anion gap
alto.
En la actualidad, se reconoce que aproximadamente el
35 % del anión gap se origina en intermediarios del ciclo de Krebs, que
participan en el metabolismo de aminoácidos, glucosa y triglicéridos. 1 El
acrónimo GOLD MARK proporciona un marco útil para desarrollar un diagnóstico
diferencial de la acidosis metabólica con anión gap alto en este paciente (
Tabla 2 ).
Tabla 2. Enfoque para identificar posibles causas de
acidosis metabólica con brecha aniónica elevada en este paciente con el uso del
acrónimo GOLD MARK.
Glicoles y metanol
La ingestión de glicoles (como etilenglicol y
propilenglicol) y metanol puede causar acidosis metabólica con brecha aniónica
elevada, pero este paciente no tenía antecedentes de ingestión de estas
sustancias. Además, la ingestión de glicoles o metanol no solo causa una brecha
aniónica elevada, sino también una brecha osmolar elevada. La brecha osmolar de
este paciente fue de 17 mOsm por kilogramo, inferior al nivel esperado (>20
mOsm por kilogramo) si una de estas sustancias fuera la causa de la acidosis
metabólica con brecha aniónica elevada. No obstante, para completar el estudio,
se podría considerar la medición de los niveles sanguíneos de glicoles y metanol.
5-oxoprolina
El nivel sanguíneo de 5-oxoprolina (ácido
piroglutámico) puede aumentar en ciertos pacientes que usan acetaminofén a
largo plazo y presentan deficiencias nutricionales y enfermedad renal crónica.
En este caso, se debe considerar la medición de este nivel. Sin embargo, la
presencia de un nivel elevado de 5-oxoprolina sería improbable, dado que no se
reportó el uso de acetaminofén y el análisis de toxicología sanguínea mostró un
nivel indetectable. Dado que la paciente estaba somnolienta y se obtuvo la
historia clínica de su hija, recomiendo la medición del nivel sanguíneo de
5-oxoprolina, ya que puede estar elevado con el uso prolongado de acetaminofén
en ausencia de una sobredosis aguda.
Aspirina
El consumo excesivo de aspirina (ácido acetilsalicílico)
puede causar acidosis metabólica con brecha aniónica alta. Aunque este paciente
tomaba aspirina a dosis bajas a diario, la cantidad de salicilato ingerida no
causaría acidosis metabólica con brecha aniónica alta; además, el nivel de
salicilato en sangre era indetectable. Estos hallazgos hacen que el consumo de
aspirina sea una causa improbable de acidosis metabólica con brecha aniónica
alta.
Insuficiencia renal
Normalmente, las células tubulares proximales en los
riñones usan glutamina, que genera amonio que se excreta junto con iones de
hidrógeno. En pacientes con insuficiencia renal, hay un defecto en la
acidificación urinaria y acumulación de ácidos orgánicos productores de brecha
aniónica. Sin embargo, en pacientes con lesión renal aguda, la brecha aniónica
es típicamente de aproximadamente 15 mmol por litro, y en aquellos con
enfermedad renal crónica, de 13 a 15 mmol por litro 4 ; estos niveles son
consistentes con la brecha aniónica de 14 mmol por litro medida en este
paciente antes del ingreso actual. La brecha aniónica máxima de 32 mmol por
litro en este paciente es excesivamente alta para que la lesión renal aguda sea
la única causa de acidosis metabólica alta con brecha aniónica. Aunque el
monitoreo y el tratamiento continuos de la insuficiencia renal aguda sobre
crónica son críticos en el caso de este paciente, se deben considerar otras
causas de acidosis.
L -Lactato
La acidosis láctica es otra causa común de acidosis
metabólica con brecha aniónica elevada. En pacientes con acidosis láctica tipo
A, la reducción de la oxigenación tisular desplaza el metabolismo hacia la
glucólisis y la producción de lactato. La acidosis láctica tipo A suele
presentarse en pacientes con afecciones como sepsis, insuficiencia cardíaca y
shock, como la que presentó este paciente. La acidosis láctica tipo B no se
debe a una disminución de la oxigenación tisular, sino que se asocia con varias
características del caso de este paciente, como diabetes, síndrome
paraneoplásico y uso de metformina y agonistas beta. Cabe destacar que el nivel
de lactato de este paciente era normal.
La acidosis láctica asociada a la metformina siempre
debe considerarse en pacientes con acidosis metabólica que la toman. La
metformina bloquea la cadena de transporte de electrones mitocondrial y dirige
la glucosa hacia la producción de lactato. La dosis tóxica de metformina es de
aproximadamente 5 g, y en el contexto de una lesión renal aguda, se necesitan aproximadamente
dos días y medio de uso terapéutico para que la metformina alcance niveles
tóxicos en sangre. Posteriormente, puede tardar hasta 8 a 12 horas adicionales
en desarrollarse la acidosis láctica asociada a la metformina. 5,6 A pesar de
que el nivel de lactato de esta paciente se mantuvo normal durante las primeras
28 horas de su hospitalización, se recomienda la medición del nivel de
metformina en sangre.
D -Lactato
La acidosis d -láctica es una manifestación clínica
poco frecuente y suele ser resultado de la producción bacteriana asociada al
síndrome del intestino corto, lo cual no coincide con la historia de este
paciente. La acidosis d -láctica puede ocurrir después de la ingestión de
propilenglicol y ocasionalmente en asociación con cetoacidosis diabética.
Cetoacidosis
Este paciente probablemente padece cetoacidosis, que
podría deberse a diabetes o inanición. La cetoacidosis implica una disminución
de la glucosa intracelular, lo que provoca un cambio en el metabolismo hacia la
producción de ácidos grasos, incluyendo las cetonas acetoacetato y
β-hidroxibutirato, como combustible vital para los órganos. El uso de
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) en personas con
diabetes puede desencadenar cetoacidosis diabética euglucémica en el contexto
de ciertos factores de estrés, como infecciones o procedimientos quirúrgicos,
que este paciente tuvo. Los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción de
glucosa en los túbulos proximales de los riñones, lo que resulta en una reducción
del nivel de glucosa en sangre; esta reducción del nivel de glucosa conduce a
disminuciones en la respuesta a la insulina y los niveles de glucosa
intracelular, propagando así la cetoacidosis diabética euglucémica. 7,8 Estos
medicamentos también aumentan la glucosuria, lo que contribuye a la
deshidratación.
Varias características de la presentación de este
paciente respaldan el diagnóstico de cetoacidosis diabética euglucémica
inducida por dapagliflozina. La presencia de glucosa 3+ en el análisis de orina,
a pesar de una glucemia normal, concuerda con la glucosuria asociada a
inhibidores de SGLT2. La glucosa urinaria puede ser utilizada por algunas
bacterias como nutriente, lo que conlleva un riesgo de infección. Además, los
efectos farmacológicos de la dapagliflozina duran de 2 a 3 días (incluso hasta
9 días) tras la interrupción, dada su vida media de 12,9 horas, lo que
contribuye a la persistencia de la cetoacidosis diabética euglucémica, incluso
tras la suspensión del medicamento.
Un posible contraargumento al diagnóstico de
cetoacidosis diabética euglucémica es la ausencia de cetonas en el primer
análisis de orina del paciente. Finalmente, la prueba de tira reactiva de orina
mostró 1+ cetonas. Sin embargo, la prueba de tira reactiva de orina, que evalúa
el acetoacetato semicuantitativamente, puede arrojar resultados falsos
negativos o bajos. Además, los inhibidores de SGLT2 reducen el aclaramiento
renal de cetonas. Por el contrario, la medición del nivel sanguíneo de
β-hidroxibutirato ofrece un método más sensible y directo para detectar
cetonas. La proporción normal de acetoacetato a β-hidroxibutirato es de 1:3,
pero cambia a 1:10 en pacientes con cetoacidosis diabética. 10 Por lo tanto, un
nivel marcadamente alto de β-hidroxibutirato en la sangre durante la
cetoacidosis diabética puede coincidir con una prueba de tira reactiva de orina
negativa o ligeramente positiva.
La metformina bloquea la cadena de transporte de
electrones mitocondrial, que guía la glucosa hacia la producción de lactato. En
pacientes que toman dapagliflozina y metformina, en particular aquellos con
cetoacidosis diabética euglucémica, un nivel bajo de glucosa intracelular
podría impedir la producción de lactato, lo que promovería mayores niveles de
intermediarios del ciclo de Krebs y producción de cetonas y resultaría en un
nivel de lactato ligeramente más bajo de lo que se esperaría con la acidosis
láctica inducida por metformina ( Figura 2 ). Se han documentado casos
concurrentes de acidosis láctica asociada a metformina y cetoacidosis diabética
euglucémica, 11-13 especialmente en el contexto de lesión renal aguda. Sin
embargo, esos pacientes tenían tanto acidosis láctica como cetoacidosis,
mientras que este paciente no tenía un nivel elevado de lactato.
Figura 2. Efectos de dapagliflozina y metformina sobre
el metabolismo celular.
Como se muestra en el Panel A, la inhibición de
Slc5A2, también conocido como cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), por
dapagliflozina en los túbulos proximales de los riñones induce glucosuria y
reducciones en el nivel de glucosa en sangre y el aporte de sodio. Los
inhibidores de SGLT2 también aumentan directamente la secreción de glucagón por
las células alfa pancreáticas. Este doble efecto conduce a un mayor nivel de
glucagón en sangre, un menor nivel de insulina y depleción de volumen debido a
la diuresis. Durante períodos de estrés orgánico, estos efectos hormonales
inducen una supresión sinérgica del uso hepático de glucosa. En cambio,
promueven la cetogénesis a través del aumento de la β-oxidación lipídica y la
enzima cetogénica hidroximetilglutaril-CoA sintasa. La cetogénesis no
controlada induce acidosis metabólica a través de la acumulación de
acetoacetato y β-hidroxibutirato sin la presencia de hiperglucemia marcada, una
condición conocida como "cetoacidosis diabética euglucémica (CAD)".
Como se muestra en el Panel B, una de las acciones de la metformina es inhibir
el complejo I de la cadena de transporte de electrones mitocondrial, lo que
induce aumentos en la proporción celular de NADH a NAD+ y reduce la utilización
de piruvato en el ciclo del ácido cítrico. Esto, a su vez, conduce a una mayor
tasa de conversión de piruvato a lactato por la lactato deshidrogenasa, que, si
no se controla, induce acidosis láctica. AMPK significa proteína quinasa
activada por AMP, CoA coenzima A y FBP1 fructosa-1,6-bisfosfatasa 1.
Basándome en los hallazgos generales de esta paciente,
sospecho que una combinación de factores —un estado perioperatorio en ayunas,
una posible infección del tracto urinario y un procedimiento urológico
ambulatorio mientras recibía dapagliflozina— desencadenaron conjuntamente una
cetoacidosis diabética euglucémica. Para confirmar el diagnóstico de
cetoacidosis diabética euglucémica, obtendría una muestra de sangre para medir
el nivel de β-hidroxibutirato. Mientras esperaba el resultado de esta prueba,
administraría insulina y glucosa intravenosas de forma empírica, junto con una
administración adecuada de líquidos intravenosos, dada la presencia de edema
pulmonar.
Diagnóstico Presuntivo
Cetoacidosis diabética euglucémica.
Pruebas de diagnóstico
La prueba diagnóstica en este caso consistió en la
medición del nivel de β-hidroxibutirato en sangre, que fue de 9,1 mmol por
litro (valor de referencia <0,4). El β-hidroxibutirato se cuantifica
mediante un método enzimático con β-hidroxibutirato deshidrogenasa en un
analizador químico automatizado. En cambio, la prueba de cetonas con tira
reactiva en orina es semicuantitativa; se trata de una tira reactiva en la que
el nitroprusiato de sodio reacciona con el acetoacetato para formar un complejo
púrpura. La sensibilidad analítica para el acetoacetato es de 5 mg por
decilitro (0,5 mmol por litro). La tira reactiva no reacciona con el
β-hidroxibutirato, pero su reactividad con la acetona es aproximadamente el 10
% de la de este último. 14
La cetogénesis implica la reducción del acetoacetato a
β-hidroxibutirato por la β-hidroxibutirato deshidrogenasa con el uso del
cofactor NADH; alternativamente, el acetoacetato puede experimentar descarboxilación
espontánea a acetona, un componente cetónico minoritario. La proporción de
β-hidroxibutirato a acetoacetato, los dos cuerpos cetónicos primarios en
circulación, depende del potencial redox (es decir, la proporción de la forma
reducida de NADH a la forma oxidada de NADH) en las mitocondrias
hepatocelulares. La β-oxidación excesiva de ácidos grasos libres que ocurre con
la cetoacidosis diabética produce NADH y un estado redox mitocondrial reducido
que favorece la producción de β-hidroxibutirato, lo que resulta en una
proporción de β-hidroxibutirato a acetoacetato que varía de 3:1 a 10:1. El
predominio de β-hidroxibutirato asociado con la cetoacidosis diabética y la
falta de sensibilidad a este compuesto mediante la prueba de tira reactiva de
orina hacen que la medición del nivel de β-hidroxibutirato en sangre sea la
prueba diagnóstica más precisa para la cetoacidosis diabética. 16,17
Un perfil de acidez orgánica en orina (solicitado por
los médicos de la UCI al ingreso de este paciente para evaluar la acidosis
antes de realizar el diagnóstico clínico) mostró niveles normales de
intermediarios del ciclo de Krebs, pero niveles elevados de cuerpos cetónicos;
el nivel de β-hidroxibutirato fue de 902 mmol por mol de creatinina y el de
acetoacetato fue de 246 mmol por mol de creatinina (rango de referencia para
ambos: 0 a 4). Estos resultados confirman el diagnóstico de cetoacidosis.
Diagnóstico de laboratorio
Cetoacidosis.
Discusión sobre la gestión
La cetoacidosis diabética es una emergencia metabólica
potencialmente mortal. La presentación de esta paciente resalta muchos de los
desafíos asociados con el diagnóstico de la cetoacidosis diabética euglucémica.
El diagnóstico a menudo se retrasa porque los pacientes no tienen la
hiperglucemia clásica que sirve como pista clínica para considerar una crisis
diabética en el diagnóstico diferencial. Además, dado que la cetoacidosis
diabética euglucémica a menudo es precipitada por otro problema médico, los
pacientes (como este) a menudo presentan una miríada de síntomas inespecíficos
y anomalías metabólicas complejas que también deben evaluarse. Por lo tanto, el
reconocimiento de la cetoacidosis a menudo se retrasa. Los hallazgos de
laboratorio y los criterios de diagnóstico son los mismos para la cetoacidosis
diabética hiperglucémica (clásica) y euglucémica e incluyen acidosis metabólica
alta con brecha aniónica, niveles elevados de cetonas en sangre y un nivel
reducido de bicarbonato en sangre. El grado de alteración del estado mental
ayuda a distinguir la gravedad de la cetoacidosis diabética; La cetoacidosis
diabética leve se asocia con una función mental intacta, y el estupor o el coma
se observan con cetoacidosis diabética grave.
El tratamiento de la cetoacidosis diabética
euglucémica es similar al de la cetoacidosis diabética clásica. Se centra en la
corrección de la deshidratación, la hiperglucemia (cuando esté presente) y los
desequilibrios electrolíticos, así como en la identificación de cualquier
evento desencadenante. 18
Manejo de fluidos
La fluidoterapia inicial tiene como objetivo expandir
el volumen intravascular, intersticial e intracelular, y restaurar la perfusión
renal. La velocidad adecuada de infusión inicial de líquidos depende del estado
clínico del paciente; en pacientes con hipovolemia, pero sin shock ni
insuficiencia cardíaca, se suele administrar un líquido isotónico, como la
solución salina normal, durante varias horas a una velocidad de 15 a 20 ml por
kilogramo de peso corporal ideal. Por supuesto, en este paciente, el médico
habría tomado una decisión inicial rápida basándose en el cuadro clínico
general y habría ajustado iterativamente la velocidad de infusión, equilibrando
la necesidad de solución cristaloide para el tratamiento del shock con el reconocimiento
de que el paciente ya presentaba edema pulmonar, que la solución cristaloide
adicional podría haber exacerbado. La elección posterior de la reposición de
líquidos se determina por la respuesta del paciente a la fluidoterapia inicial
y se guía por el estado hemodinámico, el estado de la volemia, los niveles de
electrolitos en sangre y la diuresis. En general, el uso de solución salina
normal al 0,45 % es apropiado si el nivel de sodio corregido en sangre es
normal o elevado; Si el nivel de sodio corregido es bajo, se utiliza solución
salina normal al 0,90 %. La reposición de líquidos debe tener como objetivo
corregir los déficits estimados del paciente dentro de las primeras 24 a 48
horas tras el inicio del tratamiento.
Manejo de la insulina y la glucosa en sangre
La insulina es crucial no solo para corregir la
hiperglucemia (cuando está presente) sino también para suprimir la producción
hepática de cetonas para anular la cetoacidosis. La insulina se administra con
mayor frecuencia por vía intravenosa, dada la corta vida media y la facilidad
de ajuste de la insulina regular intravenosa; sin embargo, los estudios han
demostrado que la terapia con insulina es efectiva independientemente de la vía
de administración. 19,20 Con mayor frecuencia, se utiliza una dosis intravenosa
inicial de insulina regular (0,1 unidades por kilogramo), seguida de una
infusión a una velocidad de 0,1 unidades por kilogramo por hora. La velocidad
de infusión de insulina se ajusta para disminuir la concentración de glucosa en
sangre de 50 a 75 mg por hora. Cuando el nivel de glucosa en sangre alcanza los
200 mg por decilitro (11,1 mmol por litro), o en pacientes con cetoacidosis
diabética euglucémica, la velocidad de infusión de insulina puede reducirse a
0,02 a 0,05 unidades por kilogramo por hora y se puede agregar dextrosa a los
líquidos intravenosos. Este paciente recibió una infusión de insulina con
dextrosa durante 9 horas a una velocidad de 0,1 unidades por kilogramo por
hora.
La velocidad de infusión de líquidos dextrososados
debe ajustarse para permitir la administración continua de insulina y
mantener una glucemia de 150 a 200 mg por decilitro (8,3 a 11,1 mmol por
litro). En pacientes con cetoacidosis diabética euglucémica, las infusiones de
líquidos dextrososados suelen iniciarse simultáneamente con la insulina
intravenosa, y pueden ser necesarias velocidades de infusión altas para
facilitar la terapia continua con insulina intravenosa. La terapia con insulina
intravenosa se continúa hasta la resolución de la cetoacidosis diabética. Se
indica una monitorización frecuente de la glucemia para guiar el ajuste de la
infusión de insulina y prevenir la hipoglucemia.
Manejo del potasio
Casi todos los pacientes con cetoacidosis diabética
tienen un déficit corporal total sustancial de potasio, a pesar de la presencia
de hipercalemia leve a moderada en la presentación. La terapia con insulina, la
corrección de la acidosis y la expansión de volumen reducen los niveles de
potasio en la sangre; por lo tanto, se justifica el monitoreo continuo del
nivel de potasio. El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de
potasio en el rango normal. Para prevenir la hipocalemia, se inicia la
reposición de potasio después de que el nivel en sangre cae por debajo del
límite superior del rango normal (a menudo a una concentración de 20 a 30 meq
de potasio en cada litro de líquido de infusión). En pacientes que presentan
hipocalemia, la reposición de potasio se inicia con terapia de líquidos por vía
intravenosa y la terapia con insulina se retrasa hasta que los niveles de
potasio se normalizan. Debido a que este paciente presentó un nivel de potasio
que estaba en el rango normal, no hubo retraso en el inicio de la terapia con
insulina.
Transición a la insulina subcutánea
La infusión intravenosa de insulina se continúa hasta
que la cetoacidosis se haya resuelto, el estado mental del paciente haya
mejorado y este pueda comer. Cuando esté indicada la terapia con insulina
subcutánea, esta debe superponerse con la subcutánea de 1 a 2 horas para prevenir
la recurrencia de la hiperglucemia o la cetoacidosis. En pacientes que hayan
recibido previamente terapia con insulina, la dosis de insulina subcutánea
puede ajustarse según sus dosis previas. En pacientes que nunca han recibido
terapia con insulina, se utiliza un régimen multidosis basado en el peso.
Identificación de factores precipitantes
Es fundamental realizar una evaluación exhaustiva de
los factores desencadenantes de la cetoacidosis diabética, ya que la causa
subyacente puede poner en peligro la vida si no se trata. 18 El factor
desencadenante más común es la infección, pero otros factores incluyen la
interrupción de la terapia con insulina, el infarto de miocardio, el accidente
cerebrovascular, la pancreatitis y la diabetes tipo 1 de nueva aparición. La
causa de la cetoacidosis diabética en este paciente fue el uso de inhibidores
de SGLT2 en el estado perioperatorio.Hacer un seguimiento
En las 9 horas posteriores al inicio de la terapia con
insulina intravenosa, el hiato aniónico se redujo a más de la mitad y el pH
arterial y los niveles de bicarbonato se normalizaron. La función renal volvió
a sus valores basales. El tratamiento con metformina y el inhibidor de SGLT2 se
suspendió indefinidamente y se inició repaglinida. Ocho semanas después, el
paciente se sometió a una resección transuretral del tumor vesical, que
transcurrió sin complicaciones.
Diagnóstico final
Cetoacidosis diabética euglucémica debida al uso de
inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.
Traducido de: “A 72-Year-Old Woman with Altered Mental
Status and Acidemia”
Authors: Petra Simic, M.D., Ph.D., David M. Dudzinski,
M.D., Behrooz Masuodi, M.D., Caitlin Colling, M.D., and Li Liu, M.D.,
Ph.D.Author Info & Affiliations
Published March 12, 2025 N Engl J Med
2025;392:1121-1132 DOI: 10.1056/NEJMcpc2312727 VOL. 392 NO. 11
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312727
References
1. Forni LG,
McKinnon W, Lord GA,
Treacher DF, Peron J-MR, Hilton PJ. Cir
culating anions usually associated with
the Krebs cycle in patients with metabolic
acidosis. Crit Care 2005; 9(5): R591-R595.
2. Mehta AN,
Emmett JB, Emmett M.
GOLD MARK: an anion gap mnemonic
4. Zijlstra HW, Stegeman CA. The eleva
tion of the anion gap in steady state chron
ic kidney disease may be less prominent
than generally accepted. Clin Kidney J
2023;16:1684-90.
for the 21st
century. Lancet 2008; 372: 892.
3. Fenves AZ,
Kirkpatrick HM III, Patel
VV, Sweetman L, Emmett M. Increased
anion gap metabolic acidosis as a result of
5-oxoproline (pyroglutamic acid): a role
for acetaminophen. Clin J Am Soc Nephrol
2006;1:441-7.
5. van
Berlo-van de Laar IRF, Vermeij
CG, Doorenbos CJ. Metformin associated
lactic acidosis: incidence and clinical cor
relation with metformin serum concen
tration measurements. J Clin Pharm Ther
2011;36:376-82.
6. Krowl L,
Al-Khalisy H, Kaul P. Met
formin-induced lactic acidosis (MILA): re
view of current diagnostic paradigm. Am J
Emerg Med 2018;36(5):908.e3-908.e5.
7.
Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Co
han P, Diner JC, Hirsch IB. Euglycemic
diabetic ketoacidosis: a potential compli
cation of treatment with sodium-glucose
cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care
2015;38:1687-93.
8. Fralick M,
Schneeweiss S, Patorno E.
Risk of diabetic ketoacidosis after initia
tion of an SGLT2 inhibitor. N Engl J Med
2017;376:2300-2.
9. Komoroski B,
Vachharajani N, Boul
ton D, et al. Dapagliflozin, a novel SGLT2
inhibitor, induces dose-dependent glucos
uria in healthy subjects. Clin Pharmacol
Ther 2009;85:520-6.
10. Arora S,
Henderson SO, Long T,
Menchine M. Diagnostic accuracy of
point-of-care testing for diabetic ketoaci
1132
dosis at
emergency-department triage:
beta-hydroxybutyrate versus the urine
dipstick. Diabetes Care 2011; 34: 852-4.
11. Schwetz V,
Eisner F, Schilcher G, et al.
Combined metformin-associated lactic
acidosis and euglycemic ketoacidosis.
Wien Klin Wochenschr 2017; 129: 646-9.
12. Darwish AM.
Metabolic acidosis in
postsurgical patient on canagliflozin and
metformin: a case report. A A Pract 2019;
12:221-2.
13. Nzomessi D,
Massie E, Gariani K, Gi
raud R, Meyer P. Combined lactic acidosis
and ketoacidosis in a female diabetic pa
tient with severe heart failure. Cardiovasc
Endocrinol Metab 2023;12(3):e0287.
14. ARKRAY
Aution Sticks 9EB. Minne
apolis: ARKRAY,
2019 (package insert)
(https://www.beckmancoulter.com/
download/file/wsr-281043/CP73501
-010D5/19?type=pdf).
15. Laffel L.
Ketone bodies: a review of
physiology, pathophysiology and applica
tion of monitoring to diabetes. Diabetes
Metab Res Rev 1999; 15: 412-26.
16. Klocker AA,
Phelan H, Twigg SM,
Craig ME. Blood β-hydroxybutyrate vs.
urine acetoacetate testing for the preven
tion and management of ketoacidosis in
type 1 diabetes: a systematic review. Dia
bet Med 2013;30:818-24.
17. Sheikh-Ali
M, Karon BS, Basu A, et al.
Can serum beta-hydroxybutyrate be used
to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabe
tes Care 2008;31:643-7.
18. Kitabchi
AE, Umpierrez GE, Miles JM,
Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult
patients with diabetes. Diabetes Care 2009;
32:1335-43.
19. Fisher JN,
Shahshahani MN, Kitabchi
AE. Diabetic ketoacidosis: low-dose insu
lin therapy by various routes. N Engl J
Med 1977;297:238-41.
20. Kitabchi
AE, Umpierrez GE, Fisher
JN, Murphy MB, Stentz FB. Thirty years of
personal experience in hyperglycemic cri
ses: diabetic ketoacidosis and hyperglyce
mic hyperosmolar state. J Clin Endocrinol
Metab
